ANOREXIA NERVOSA

Anorexia Nervosa bir yeme bozukluğu türüdür. Yeme bozuklukları; vücut ağırlığı takıntısı, vücudun şekli ile ilgili olumsuz düşünceler ve beraberinde getirdiği duygulanım bozukluklarının olduğu bir durumdur. Bu bozukluk kişinin genel vücut sağlığını etkileyen, hatta tedavi edilmezse, ölümle sonuçlanabilen bir bozukluktur. Yeme Bozuklukları; Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa ve Başka Türlü Adlandırılamayan Yeme Bozuklukları olarak üç ana gruba ayrılır. AN yemek yemeyi tamamen durdurma, BN aşırı yeme ve kusma, BTAYB ise kusma olmadan aşırı yeme, yemeği çiğneyip yutmadan çıkartma ve diğer normal dışı yeme alışkanlıkları ile betimlenir.

AN bireyin beden algısının bozularak kendisini şişman algılaması neticesinde beslenmeyi reddederek aşırı kilo kaybı yaşaması olarak da tanımlanabilir. AN özellikle genç kadınlarda görülür. Yemek yememe, çok az uyuma ve buna rağmen çok aktif olma AN’nın belirgin başlangıç göstergeleridir. Sonrasında AN’lı kişi çok şişmanladığı kanısı ile abartılı bir biçimde rejim uygulamaya başlar. AN hastası kişiler kendini kusturmanın yanı sıra abartılı gıda rejimi ile birlikte aşırı hareket, laksatif, diüretik ve iştah baskılayıcı ilaç da kullanırlar. Önceleri kontrol edilebilen iştah bir süre sonra gerçekten de yok olur ve zayıflama normal ölçüleri aşar.

Anoreksikler yemek yememelerine rağmen iştahlıdırlar ve sürekli yemek ile ilgilenirler. Yemek tarifi okurlar, asla pişirmeyecekleri yemek tarifleri toplarlar ve arkadaşları ile ailelerine büyük bir özenle yemek hazırlarlar. Ancak kendileri yemezler.
Anorexia nervasa hastaları kendilerini olduklarından daha kilolu görür. Hatta klinik ortamda boy aynası karşısında bedenlerinin çeperini çizmeleri istendiğinde, beden çeperlerini olduğundan çok daha geniş çizerler.

Bir kişiye DSM-IV TR’a göre AN tanısı konabilmesi için aşağıdaki şartların oluşmuş olması gerekir:
· Yaşı ve boy uzunluğu için olağan sayılan en az kiloda ya da bunun üzerinde bir vücut ağırlığına sahip olmayı kabul etmeme (örn. Beklenenin %85’inin altında bir vücut ağırlığına sahip olmaya yol açan bir kilo kaybı ya da büyüme dönemi sırasında, beklenenin %85’inin altında bir vücut ağırlığına sahip olmaya yol açacak bir biçimde beklenen kilo alımını gerçekleştirmeme).
· Beklenenin altında bir vücut ağırlığına sahip olmasına karşın kilo almaktan ya da şişman biri olmaktan aşırı korkma.
· Kişinin vücut ağırlığı ya da biçimini algılama biçiminde bozukluk olması, kendini değerlendirmede vücut ağırlığı ya da biçiminin anlamsız bir etkisinin olması ya da o sırada vücut ağırlığının düşük olmasının önemini inkar etme.
· Kadınlarda menarş sonrası amenore, yani en az üç ardışık menstruel siklusun olmaması (Sadece hormon verilmesi sonrası menstruasyon dönemleri oluyorsa, o kadın amenoresi olduğu düşünülür, örn. östrojen uygulaması).

AN’yı kısıtlı tip ve tıkınırcasına yeme/çıkartma tip olarak iki alt başlıkta topluyoruz.
Kısıtlı Tip: AN’nın bu epizodu sırasında kişi düzenli olarak tıkınırcasına yeme ya da çıkartma (yani, kendisini yol açtı kusma ya da laksatiflerin, diüretiklerin ya da lavmanların yanlış yere kullanımı) davranışını göstermemiştir.
Tıkınırcasına Yeme/Çıkartma Tipi: AN’nın bu epizodu sırasında kişi düzenli olarak tıkınırcasına yeme ya da çıkartma (yani, kendisinin yol açtığı kusma ya da laksatiflerin, diüretiklerin ya da lavmanların yanlış yere kullanımı) davranışı göstermiştir.
Bu tip AN hastalarında kişilik bozukluklarına, dürtü kontrol bozukluklarına, madde bağımlılığı ve özkıyım girişimlerine daha sık rastlanmaktadır.

AN genellikle ilk veya orta ergenlik döneminde başlar. Görülme yaşı 11-40 arasındadır. Toplumda % 1 oranında görülür. AN vakalarında kadınların erkeklere oranı 20/1. Ergenlikte AN teşhisi konan erkeklerin oranı % 5’tir. Yüksek ve orta sosyokültürel düzeyde daha sık görülür. Ancak son yıllarda 40 yaş üstü kadınlarda ve 19 yaş üstü erkeklerde de artan oranlarda görülmeye başlanmıştır. Anoreksiklerde yaygın endokrin bozukluk vardır.

AN’da hastanın ya da ebeveynin anamnezde ifade ettiği davranışsal belirtileri sıralayacak olursak:
· Gıdalar, kalori, kilo, yağ oranı hesapları ve diyet ile aşırı ilgi
· Kilo konusunda aşırı ilgi ve kaygı
· Kilo fazlası olmadığı halde diyet yapma
· Kilo fazlası olmasa bile kendisini şişman olarak değerlendirme
· Açlığı inkar etme
· Normal ölçüde yemiş bile olsa, midesinde aşırı şişlik hissetme
· Aşırı egzersiz yapma
· Sık sık tartılma veya vücut oranlarını ölçme
· Yeme davranışındaki değişiklikler
· Gıda biriktirme ya da atma
· Başkaları ile beraberken yemek yemekten kaçınma
· Gizli yeme
· Yemeklerden sonra sık sık banyoya gitme
· Kusma, laksatifler, diüretikler, iştah baskılayıcı ilaçlar, kuvvetli egzersizler veya gıda alımında kısıtlama yoluyla kilo kontrolü sağlama
· Sosyal ortamlardan kendini geri çekme
· Sinirlilik
· Duygudurum dalgalanmaları
· Duygudurum enerjisindeki kayganlık
· Kendini aşırı eleştirme
· Hoşlandığı aktivitelerden uzaklaşma
· Tepkisel davranış kalıpları

AN’da gözlemlenen fiziksel semptomları sıralayacak olursak:
· Kuvvetli kilo kaybı ve kiloda sık dalgalanma
· Kadınlarda amenore
· Kadınlarda amenore ve ovulasyonun gerçekleşmemesi nedeniyle üreme yeteneğinin kaygı
· Bayılma hissi
· Letarji (uyanıklığın belirgin azalması)
· Güçsüzlük
· Deride kuruluk
· Saç kaybı
· Tırnak kalitesinde bozulma
· Kabızlık
· Vücutta ödem
· Erkeklerde impotenz

AN’in genetik nedenlerinin yanı sıra psikososyal nedenlerine baktığımızda, çocuğun birey olarak gelişmesini güçleştiren bir aile patolojisi bulgularız. Anoreksiklerin aileleri tarafından kuvvetli rasyonel başarı beklentisiyle yüklendiğini görürüz. Bu tarz aile yapılarında rasyonel başarının gerçekleşmemesi belirgin yöntemlerle cezalandırılmaz. Bu tarz ailelerde bu başarısızlık, çocuğun ailenin güvenini sarsması olarak algılanır ve ifade edilir. Bunu ipek eldiven içindeki demir yumruk olarak betimlemek mümkündür.
AN hastalarının büyüme döneminde desteklenen cinsel çocuksulukları; cinsel ilişki kurma ve gebe kalma ile ilgili kuvvetli korkuları; büyüme, anneden ayrılma ve bireyleşmeye karşı kuvvetli korkuları bulgulanabilir.
Aile hikayelerinde ölüm, ayrılık, alkol ve kumar gibi sorunlar olan gençlerde daha sık görülür.
Çevrenin yargılarına çok önem veren ailelerin çocuklarında daha sıklıkla bulgulanır AN.
Majör depresyon bu ailelerde genel nüfusa oranla daha sık görülür.
Toplumun zayıflığa çok değer verdiği kesimlerde de daha sık rastlarız AN’ya. Toplumun dış görünüşe verdiği bu önem, ergenin bağımsız olma ve sosyalleşme çabaları ile aileden koparak bireyleşme süreçlerinde bedenleri ile aşırı ilgilenmelerine neden olmaktadır. Gençlerin yaşamla ve bilgiyle ilgili donanımları yeterli olmadığı için, yaşamda kendilerini tek ifade etme alanı dış görünüşleridir. Kozmetik ve tekstil sektörünün sunduğu idoller kendilerini bedenleri ile ifade etmeyi seçen gençlerin yukarıda anlatılan aksaklıklara sahip olanlarında yeme bozukluklarını tetiklemektedirler.

AN depresyonun ve kendine zarar verme davranışının da bir dışa vurumu olabilir.
Anoreksikler takıntısallığa ve mükemmeliyetçiliğe yatkındırlar.
Aslında hastalar için AN başkalarının karar vermesine karşı çıkabildikleri bir dirençtir. Anoreksikler üzerinde söz sahibi olabilecekleri, kendilerine bırakılmış tek alan olan kendi bedenlerini kontrol ettiklerine inanırlar.

Anoreksik hastalar güçsüz ve etkisiz olduklarına yönelik kesin bir inanç taşırlar. Daha çok kusursuz bir kız çocuğu imgesiyle kendilerini erişkin yaşamın zorluklarından korumak isterler. Beden, benlikten ayrı ve ebeveyne ait bir parça gibi algılanır. Anoreksikler büyürken özerkleşmeleri asla desteklenmemiştir. Beden işlevlerinin denetiminin kendilerinde olmadığına inanarak yaşamışlardır. Anoreksiklerin çocukluğuna baktığımızda, genellikle ebeveynlerini memnun etmeye çalışan iyi ve uslu “kız çocukları” geçmişi gözlemleriz. Ergenlikle beraber bu davranış kalıbı olumsuzlaşır. Anoreksik ergen bu dönemde uyum göstermekten vazgeçerek, kendi kontrollerini ele alma çabasındadır. Ancak bu kontrolü sağlıklı oluşturamadığı için beden ağırlığını ve beslenmesini kontrole dönüştürür. Yaşam alanında kontrol etmek için kendisine bırakılan tek alanın bedeni olduğu inancındadır.
Anoreksiklerin büyük bir kısmında anne-kız ilişkisine baktığımızda, annenin kendi ihtiyaçlarını ve doyumunu kızınınkinden önde tuttuğu görürüz. Çocuk bu nedenle annesinden kendisine değer veren, önemseyen, kabul gösteren ve kendi varlığını fark edip geliştirebileceği geribildirimleri almadığı için sağlıklı bir benlik algısı oluşturamaz ve kendisini annesinin bir uzantısı olarak algılamayı seçer.
Anoreksiklerin baba-kız ilişkilerine baktığımızda ise, genelde babaların ilgili ve destekleyici göründüklerini, ancak kızları gerçekten kendilerine ihtiyaç duyduklarında, kızlarını duygusal yönden destekleyemediklerini ve yalnız bıraktıklarını görürüz.
Mutsuz bir birliktelikleri olan anne-babaların kızlarını kendi ihtiyaçlarını karşılayan bir obje yerine koyarak kendileri olabilmeleri için imkan vermedikleri de bir bulgudur bazı anoreksik vakalarda.


AN’ın psikodinamiğini şu şekilde açıklayabiliriz:
· Farklı ve tek olabilmek için çabalamak
· Ebeveynin beklentileri sonucu oluşan yapay benlik algısını reddetmeye çalışmak
· Gerçek benliğin oluşmaya başlaması
· Bedende somutlaşan içselleştirilmiş düşman ve kontrol eden anne imgesinin reddedilmesi
· Aşırı isteklere karşı direnç, kontrol geliştirme
· Kendisinin yerine diğerlerini çaresiz durumda bırakma

AN yaşamı tehdit edebilecek ve ölümle sonuçlanabilecek kadar riskleri yüksek bir bozukluktur. Anoreksiklerin büyük bir kısmı da maalesef tedaviden kaçma eğilimindedirler. Tedavi olurlarsa, kilo almaları gerektiğini bildikleri ve bunu kontrolü kendilerine bırakılan tek alan olan bedenlerinin kontrolünü kaybetme olarak algıladıkları ve bu durumdan şiddetle korktukları için, tedaviden kaçma oranları çok yüksektir. AN hastalarının hastalığı ve dolayısıyla yardımı kabullenmemeleri, hastalığın seyrini olumsuzlaştırmakta ve yaşamsal risklerin oluşmasına neden olmaktadır.

AN hastalarının yarıya yakın bir kısmı bir başka yeme bozukluğu olan BN özelliklerini de gösterir. Aşırı yeme ve kusma gibi belirtiler AN başladıktan ortalama 1 ½ sene içinde ortaya çıkmaktadır.

AN’da da diğer yeme bozukluklarında olduğu gibi oluşabilecek tıbbi komplikasyonlar vardır:

Akut Problemler:
· Sıvı, elektrolit ve asit-baz dengesi anormallikleri
· Kardiyak ritm bozuklukları
· Gastrointestinal semptomlar
· Gecikmiş gastrik boşalma
· İrrtibl Kolon Semptomları
· Özafagial – yemek borusu - hastalıklar (özafajit- yemek borusu duvarı iltihabı, rüptür - yırtılma )

Kronik Problemler:
· Büyüme geriliği
· Ergenliğin duraklaması
· Amenore (adet görememe)
· Üreme kapasitesinde anormallik
· Kemik kitlesinin kazanılmasında bozulma
· Serebral atrofi
· Kronik renal tubuler hastalıklar
· Ventriküler aritmi
· Konjestif kalp yetmezliği
· Hipofostatemi


AN’da tedavi başarısı maalesef çok yüksek değildir. Bunun nedeni, hastaların hasta olduklarını kabul etmemeleri ve hastalığın çok geç bir safhasında genelde kendi istekleri dışında fiziksel olarak bedensel fonksiyonlarında çökme başladığında hastaneye yakınları tarafından getirilmeleridir.

Ağır kilo kaybı olan anoreksilerin mutlak hastanede çoklu uzman gözetiminde – psikiyatr, psiklolog, dahiliye uzmanı, kadınlarda jinekolog, diyetisyen - tedavi görmeleri gerekir. Anoreksikler çok büyük bir oranda hasta olduklarını kabul etmedikleri için, ciddi risk sınırına gelince yakınları tarafından hastaneye kaldırılırlar. Bu hastalıkta genelde bu sebeple hastalığın ilerlemiş bir safhasında tedaviye başlanmak zorunda kalınır. Ağır kilo kaybı olan hastaların parenteral beslenmeleri gerekebilir. Yaşamsal tehlike belirli bir oranda bertaraf edildikten sonra, tedaviye öncelikle kişinin kilo almayacağına inandığı bir beslenme biçimi konusunda anlaşılarak başlanmalıdır. Hasta doktorları ile güven ilişkisini yakaladıktan sonra, tedavinin devamı mümkün olur. Çoklu tedavinin belirli bir aşamasından sonra, bu anlaşma neticesinde anoreksiklerin kilo almaya başladıklarında yoğun direnç göstermeleri çok yaygın olarak karşılaşılan bir olumsuzluktur. Bu direnci geliştiren anoreksiklerin sosyal ilişkileri yetersizdir ve genellikle depresif bir duygudurum içindedirler.
AN hastası yapılan anlaşmaya uygun günlük kilo artışına direnç geliştirmek yerine, kilo artışında başarı gösterirse, giderek artan ödüller verilir. Sağlıklı bir beslenme çizelgesinin oluşturulmasının akabinde yeni beslenme biçimi başlamadan, psikoterapi gerekli yöntemlerle devreye girer. Psikoterapi diğer eşleşen problemlerin de işlendiği, ancak esas olarak kişinin yeme davranışı ile ilgili oluşturmuş olduğu yanlış düşünce kalıplarının ve olumsuz beden algısının kognitif-davranışçı terapilerle değiştirilmesine dayanır başlangıçta. Psikoterapinin oluşturulmasında dinamik yaklaşımın da önemi büyüktür. AN’yı oluşturan biliçaltı çatışmaların bilince çıkartılarak kişiliğin sağlıklı ve özgür gelişmesinin sağlanması çok önemlidir. Bireysel terapinin yanı sıra mutlak aile terapisi de tedavi protokolünde yer almalıdır. AN hastalarının hemen hepsinin temelinde aile problemleri vardır.
Psikoterapinin gerektiğinde – özellikle depresyon ve obsesyonların olduğu durumlarda - destekleyicisi psikofarmakoterapidir.

Anorexia Nervosa hastaları tedavinin belirli bir aşamasında hastaneden çıktıklarında, yeme bozukluklarının dışında kalan çevresel faktörlerin – iş, okul, aile – tümüyle birden baş edemeyip regrese olabilirler. Bu nedenle AN hastalarının hastaneden çıktıktan sonra da tedavilerine çoklu uzman eşliğinde son derece disiplinli bir şekilde uymaları çok önemlidir.


Dr.phil. R. Meltem Kavcar Sırmalı
20 Aralık 2006