Kadınlarda Kısırlık

KADINLARDA KISIRLIK

Nedir ..?
Geçmişe dönük incelemelerde,evlenen çiftlerin ortalama 6 ay içinde gebe kaldıkları tesbit edilmiştir.% 10 – 15 kadar çift,doğum kontrolü uygulamadıkları ve düzenli ilişki içinde oldukları halde bir yıl içinde çocuk sahibi olamamaktadır.İşte,korunmaksızın düzenli cinsel ilişkisi olan çiftlerin bir yıl içinde gebe kalamaması durumunda kısırlıktan (infertilite) söz edilebilir.

Kısırlık ; erkek ya da kadın veya her ikisinde birden olan üreme problemleri neticesinde ortaya çıkar.Bazı çiftlerde belli bir kısırlık nedeni de bulunamamaktadır.Kısır çiftlerin yaklaşık % 20 sinde birden fazla neden bulunmaktadır.Kısırlığın erkek ve kadına ait olan nedenleri yaklaşık olarak eşit oranlardadır.

Bir kadının gebe kalabilmesi için öncelikle hormonlarının düzenli çalışması ve pelvik organlarının (uterus, tüpler ve overler) fonksiyonel olması gerekir.Yaşlanma ile overlerde (yumurtalıklar) gerileme başlayacaktır. Yaşlanma ile yumurtaların sayılarında ve niteliklerinde azalma olur,bunun neticesinde ovulasyon (yumurtlama) daha seyrek olarak oluşmaya başlar.30 yaşından sonra her 5 yılda bir ovulasyon sayısında progresif olarak bir azalma olmaktadır.44 yaşından sonra,gebelik ihtimali ilaçlarla bile hemen hemen tamamen kaybolmaktadır.

Belirtiler...
Kısırlığın,gebe kalamama dışında hiç bir belirtisi yoktur.Ancak kısırlığın nedenlerine ait bir takım belirti ve bulgular mevcuttur ve doğal olarak bunlar da medikal problemlerdir.Tıbbi öykünüz kısırlığın nedenini açıklamaya yardım edebilir.Bunlar,muhtemelen aşağıdaki nedenlerden bir yada bir kaçıdır ;

• Ovulasyon problemi infertil olan her beş kadından birinde bulunmaktadır.Eğer her ay adet düzeniniz dahilinde ovulasyon görmüyorsanız muhtemelen giderek daha azalacak veya yok olacaktır.Ovulasyon probleminin en sık nedenleri ; beslenme bozukluğu,hızlı kilo kaybı,ağır egzersiz programı,aşırı zayıflık veya şişmanlıktır.Troid hastalıkları,hipofiz bezine ait bazı problemler,adrenal bez hastalıkları ve polikistik over gibi bir kısım hormonal bozukluklar da ovulasyonun olmasını zorlaştırır ya da engellerler.Beklenmeyen,ani bir kilo alma ya da kilo kaybı,aşırı kıllanma ya da saç kaybı (kelleşme),akne ya da overlerde kist oluşması gibi bazı belirtiler hormonal bozuklukların neden olduğunu düşündürür.Over kistleri pelvik ağrılara neden olabildikleri gibi ovulasyonla ilgili problemler de yaratabilirler.
  
• Fallop tüplerinde herhangi bir yapışıklık ya da tıkanıklığın olması,yumurtanın uterusa ulaşmasında problem yaratacağından gebeliği engelleyebilir.Kadına ait kısırlık nedenlerinin yaklaşık % 30 unu da tüpler ait problemler teşkil etmektedir.Tüplerdeki hasar daha çok geçirilmiş bir tubal cerrahi, tubal dış gebelik,endometriozis, veya geçirilmiş bir pelvik inflamatuar hastalık nedeniyle oluşmaktadır.Pelvik inflamatuar hastalık (PID),gonore ya da klamidya gibi sıklıkla seks yoluyla geçen hastalıklarla meydana getirilen ,bakteriyel bir enfeksiyon hastalığıdır.Enfeksiyon neticesinde tüplerde sıklıkla hasar,yapışıklık yada tıkanıklık meydana gelir.Ateşli ya da ateş olmaksızın pelvik bir ağrının varlığı PID ya da endometriozisi düşündürmelidir.
  
• Kadın infertilitesinin yaklaşık % 20 kadar nedenini de uterusa ait problemler teşkil eder.Myomlar ya da uterin polipler aşırı adet kanamalarına,pelvik ağrılara ya da uterusta aşırı büyümelere neden olabilirler.Uterus içinde meydana gelmiş bir hasar (skar),muhtemelen geçirilmiş bir uterin enfeksiyon,kendiliğinden ya da tıbbi yoldan olan düşükler veya küretaj gibi cerrahi müdahalelerin bir komplikasyonu sonucu meydana gelebilir.Bu durum normalden az miktarda ve seyrek adet kanamalarına neden olabilirken adet kanamalarında hiç bir değişikliğe neden olmadan da seyredebilir.

Teşhis...
Kadın infertilitesinin teşhisinde ilk ve en önemli unsur ovulasyonun (yumurtlama) varlığıdır.Yumurtanın atılmasıyla birlikte seks hormonlarının seviyesinde de büyük değişiklikler olur.Hormon seviyelerindeki bu değişiklikler idrar ve kan testleri ile,günlük vücut ısısı takibi ile veya servikal – vajinal salgıların yoğunluk ya da kalite açısından değerlendirilmesi ile tesbit edilebilir. 

• Hormon değişikliklerinden ilk olarak sabah ölçülen vücut ısısı etkilenir.Eğer bir termometre ile her gün,sabah kalktığınızda vücut ısınızı ölçerseniz,adet döngünüzün ikinci yarısı içinde ısının arttığını tesbit edebilirsiniz.Ovulasyon sonrasında vücut ısısında hafif bir artış olur.
• Ovulasyonun tesbiti için bir başka yol da evde kendi kendinize,idrar ile yapabileceğiniz,yumurtanın atıldığını gösteren ovulasyon tesbit (ovulation predictor) testidir.Bu test ile idrarda artan luteinizan hormon seviyesi kontrol edilmiş olunmaktadır.Eğer siklusun ikinci yarısında pozitif bir test sonucu görülmesi ovulasyonun olduğuna işaret eder.
• Dikkatli bir takip ile bazı kadınlar,ovulasyonun bir işareti olan vajinal salgının görünümündeki değişiklikleri farkedebilirler.

Eğer gerekli görülürse,menstrüel siklusun geç dönemlerinde,ovulasyon varlığını teyid etmek için kanda artmış progesteron seviyesi tesbit edilebilir.Follikül stimülan hormon (FSH) ve östrojen (E2) gibi diğer iki seks hormonunun kandaki seviyeleri de yumurtanın salınabilmesi için uygun şekilde çalışan bir yumurtalığın (over) varlığını gösterebilir.Ovulasyonun tesbiti için bu kan testleri en kullanışlı testlerdir.

Tıbbi hikayenizi dinleyen ve sizi muayene eden doktorunuz,bundan sonra,muhtemelen,troid ,hipofiz ve adrenal hormonları gibi fertiliteyi etkileyebilecek hormonları tetkik etmek amacıyla kan testleri isteyecektir.Enfeksiyon olup olmadığını anlamak amacıyla vajinal ve servikal mukusun incelenmesi için örnek de almak isteyebilir.

Kısırlığın nedenini anlamak için uygulanan diğer testler pelvik organların fiziksel yapısını açıklamaya yöneliktir ;

• Histerosalpingografi (HSG), x-ışınları kullanılarak yapılan bir incelemedir.Burada serviksten geçen silindirik bir katater yardımıyla uterus içine sıvı bir x-ışını boyası verilmektedir.X-ışınlarına duyarlı bu boyanın yayılım şekli değerlendirilerek uterus kavitesi,muhtemel polipler,myomlar ya da kavitede düzensizlik yaratabilecek benzer tümoral kitlelerin varlığı yönünden araştırılacaktır.Ayrıca boyanın tüpler içinde ilerleyişi ve karın içine yayılışı sonrasında da tüplerin herhangi birinde kısmi ya da total bir tıkanıklık olup olmadığı anlaşılabilir.
• Ultrasonografik inceleme; uterusun şekli,büyüklüğü,iç yapısı ve endometrial tabaka hakkında bilgi verici olmasına rağmen tüplerdeki tıkanıklıkları gösteremez.Ayrıca,overlerin (yumurtalıklar) şekli,boyutları ve kistik bir oluşuma sahip olup olmadıkları konularında da faydalıdır.Pelvisin ultrasonografik incelenmesi, röntgen (X ışınları) ya da ilaçlı / boyalı filmler gibi vücudu etkileyebilecek tetkiklerden çok daha güvenlidir.
• Histeroskopi ve laparoskopi ise jinekologlar tarafından uygulanabilecek cerrahi prosedürlerdir.Her iki prosedür de pelvik organların bir video kamera ile görüntülenebilmesini ve özel cerrahi enstrümanlar ile operasyona olanak verilmesini temin ederler.Doktorunuz histeroskopi yaparken bu enstrümanları kullanarak uterusun içini gözleyebilir,biyopsi alabilir,polip,myom ya da skar dokuları varsa bunlara müdahale edebilir.Histeroskopi ile deforme olmuş bir uterin kavite,içeriden yeniden şekillendirilebilir.Benzer enstrümanlar kullanılarak yapılan laparoskopi ise karın içinden pelvik organların gözlemlenmesine,gerekli yerlerden biyopsi alınabilmesine,skar dokularının pelvik organlardan ayrılmasına,uterusa ait polip ve tümörlerin alınmasına ve overlerdeki kistlerin çıkarılmasına olanak tanır.

Vakaların % 80 inde kısırlığın nedeni tesbit edilebilmektedir.Unutulmaması gereken en önemli şey,nedeni tesbit edilememiş olsa bile,kısır olarak nitelendirilen çiftler her zaman için spontan olarak gebe kalabilme potansiyeline sahiptirler.

Beklenen süre...
Kısırlığın araştırılması genellikle oldukça uzun bir zaman alabilir,çünkü bir çok test uygulanması gerektiği gibi bu testlerin bir çoğu da adet siklusunun sadece bazı özel dönemlerinde yapılabilmektedir.Ayrıca tedavi de; zaman,dikkatli planlama ve düzenli takip gerektirmektedir.Gebelik oluşana kadar harcanan hatırı sayılır derecede çok zaman, bu durumdaki çiftler için oldukça yıkıcı ve üzüntü vericidir.Kısırlığın sebebi ya da tedavi yolları araştırılacak olan bir kadının, özellikle psikolojik yönden hazırlanması problemlerle başetmek açısından yardımcı olacaktır.

Korunma...
Gebe kalabilmek için şansınızı arttırmanın bir takım yolları vardır ;

• Orta dereceli bir egzersiz programı takip ediniz... Eğer çok ağır egzersiz programları uygularsanız adetlerinizde azalma ya da tamamen yok olma meydana gelebilir ki bu da gebe kalabilme şansınızı azaltalacaktır.
• Aşırı kilo almaktan sakınınız...Optimum olarak 20 – 27 arasında vücut kütle indeksine denk gelecek şekilde bir kiloya sahip olmak gerekir.
• Alkol,sigara,aşırı kafein ve mariuana ya da kokain gibi bağımlılık yapıcı maddelerden uzak kalınız.
• Kullandığınız ilaçları doktorunuza söyleyiniz...digoksin,vücut yapıcı steroidler,troid,depresyon, hipertansiyonve astım gibi hallerde kullanılan bazı ilaçlar ve bazı antasitler gebe kalmanızı engelleyebilir veya gebeliğin korunmasını engelleyebilirler.

Gebe kalmadan önce sağlıklı bir vücuda sahip olmak da önem arzetmektedir.Bu nedenle gebelik öncesinde en az bir ay boyunca günde 0,4 miligram folik asit alınmasında yarar vardır.Gebelikten bir kaç ay önce alınmaya başlayan folik asit takviyesi bebekte oluşabilecek omuriliğe ait anormalliklerin gelişme riskini oldukça azaltacaktır.

Tedavi...
Tedavi,nedene yöneliktir.Kısırlığın bir kısım nedenleri spesifik bazı tedavi yolları gerektirir; örneğin,bir myomun cerrahi yolla çıkarılması ya da troide ait problemler için ilaç tedavisi uygulanması gibi...

Ovulasyonun seyrekliği yada olmayışı ile birlikte olan infertilite vakaları sıklıkla hormonal ya da fertilite ileçları ile ve özel laboratuvar uygulamaları ile tedavi edilebilmektedir.Tüm fertilite ileçlarının potansiyel yan etkileri vardır ve ikiz ya da dah fazla sayıda çoğul gebeliklere neden olabilirler.Bu ilaçların kullanımı ve prosedürlerin uygulaması için bu konuda deneyimli doktorlara ihtiyaç vardır.

• Klomifen sitrat,yumurtalıkları uyararak oradan bir ya da daha fazla yumurta salınmasına olanak tanıyan bir ilaçtır.Bu tip ilaçlar doğal hormonlarınızın seviyelerinde ayarlamalar yaparak indirek olarak etki gösterirler. 
• Luteinizan hormon (LH) ve follikül uyarıcı hormonun (FSH) enjeksiyonik formları ancak bir infertilite uzmanı tarafından dikkatli bir denge içinde kullanılmalıdır.Bu ilaçlar overleri etkileyerek bir siklusta birden fazla yumurta oluşmasını sağlar.Bu uygulama superovulasyon ya da ovulasyon indüksiyonu olarak adlandırılır.

Eğer tüplerde bir problem yoksa çatlayan follikülden çıkan yumurta tüpler yoluyla uterusa doğru ilerlemeye başlayacak ve bu sırada intra uterin inseminasyon (IUI: aşılama) yoluyla rahim içine verilen spermlerle karşılaşacaktır.Bununla birlikte,eğer,tüpler kapalı ya da problemli iseler,ilaçlarla oluşturulan yumurtalar özel cerrahi yollarla toplanarak laboratuvar ortamında spermler tarafından döllendirilirler,daha sonra döllenmiş bu yumurtalar ya da embriyolar değişik embriyo nakil teknikleri ile uterus içine direk olarak yerleştirilerek orada gelişmeye bırakılırlar.

• IUI (Intra Uterin Inseminasyon : aşılama),spermlerin rahim içine direk olarak verilmesinden ibaret bir tekniktir.Erkekten,genellikle masturbasyon yoluyla alınan sperm örnekleri bir kısım işlemlerden geçirildikten sonra,özel bir kanül ya da enjektör yardımı ile uterus içine verilirler.
• In Vitro Fertilizasyon (IVF) ise,yumurta ve spermin vücut dışında,laboratuvar ortamında bir kap içinde karşılaştırılması esasına dayanır.Yumurtalar,ilaçlarla uyarılan overlerden,cerrahi yolla elde edilirler.Laboratuvarda spermlerle birleştirildikten sonra oluşan başarılı embriyolar uterus içine verilirler. Uterus içine birden fazla başarılı embriyolar da verilmiş olabilir fakat IVF bunların rahim içinde tutunarak gebeliğin devamını garanti edemez.Bazen de uterusa bırakılan birden fazla yumurta tutunarak, ikiz,üçüz, ve daha fazla sayılı çoğul gebelikler meydana gelebilir.
• ZIFT (Zygote Intra Fallopian Transfer) veya GIFT (Gamete Intra Fallopian Transfer) olarak adlandırılan teknikler ise IVF nun değişik uygulanan prosedürleridir ve her ikisinin uygulanabilmesi için de tüplerin tamamen sağlıklı olmaları gereklidir İlaçlar yoluyla oluşturulan yumurtalar cerrahi yolla toplanırlar ve laboratuvarda bir araya getirildikten sonra uterus içinde değilde direk tüp içine verilirler (ZIFT) ya da yumurta oluşumu ilaçlarla sağlandıktan sonra,follikülün çatlayıp,yumurtanın dışarı atılmasını takiben spermlerin direk olarak tüpler içine verilirler ve döllenmenin ,tüpler içinde,kendiliğinden olması sağlanır (GIFT).Her ikisinde de amaç;sperm ve yumurta karşılaşıp da döllenme gerçekleştikten sonra,tüplerden uterus içine kadar gidebilmesi 4-5 gün kadar süren embriyo taslağının,matüritesinin sağlanması ve gelişimini tamamlayabilmesi için ona zaman tanınmasıdır.Bu iki teknikte de IVF de olduğu gibi işlem öncesinde yumurta oluşumunu sağlamak amacıyla ilaç tedavisi ve oluşan yumurtaların toplanması amacıyla da cerrahi teknikler gerekmektedir.
• ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection : Mikroenjeksiyon),daha çok erkek infertilitesinde tercih edilebilecek bir tedavi yöntemidir.Sayı,yapı ve hareket açısından normal bir döllenmeyi sağlayamayacak kadar zayıf özellikte spermleri olan erkeklerden alınan iyi özellikteki tek bir sperm ,laboratuvar şartlarında,çok özel tekniklerle,mikroskop altında yumurtanın zarı içine verilir ve yumurtanın döllenmesi sağlanır. Oluşan embriyo taslağı yine çok özel teknikler ile uterusun duvarı içine yapıştırılır (hatching).Bu teknikte de uygulama öncesinde ilaçlarla yumurtaların oluşturulması ve bu yumurtaların cerrahi yolla toplanması işlemi mevcuttur.

Kısırlık tedavileri başlamadan önce ; anne – babalık ve prosedürlere uyum konusunda doktorunuzdan bilgiler alınız.

Ne zaman doktora başvurmalıdır..?
Korunmaksızı, eşinizle birlikteliğinizin ilk yılı bitmiş olmasına rağmen henüz gebe kalamamışsanız (bu, hayatınızın herhengi bir döneminde kendiliğinden gebe kalamayacağınızı garantilemez) durumu açıklığa kavuşturmak için doktorunuza başvurmanız yerinde olacaktır.Eğer 30 lu yaşlarda iseniz spontan gebeliği en fazla 5-6 ay kadar beklemeli ve daha sonra doktorunuza başvurmalısınız.Eğer 40 lı yaşlarda iseniz henüz tamamen geç kalmış olmamak için hiç vakit kaybetmeden doktorunuza ulaşınız.

Eğer kısırlık tedavisi esnasında yumurtaları büyütmek için alınan ilaçlar pelvik ağrı ya da karın şişliği gibi şikayetler yaratıyorsa mutlaka doktorunuzu uyarın.Uyarılan yumurtalar daima karın içinde sıvı toplanmasını ve bu nedenle de ağrı ve şişkinliklere neden olurlar.

Takip...
Ne mutlu ki, kısırlık nedeniyle tedavi görmekte olan çiftlerin hemen yarısı,hızla ilerleyen teknoloji ve ilaçlar sayesinde artık gebeliği yakalayabilmektedirler.

Ek bilgi...
www.asrm.org
www.resolve.org