Akıntılı Hastalıklar

VAJİNANIN AKINTILI HASTALIKLARI

Vajinal akıntılar, her kadının, en başta sağlığı olmak üzere, sosyal ve cinsel yaşamını etkileyen ve sıkça görülen enfeksiyon hastalıklarının bir sonucu olarak görülürler. Kadın hayatının hemen her döneminde karşımıza çıkabilen bu şikayetlerin nedenini, niteliğini ve tedavi yollarını daha iyi anlayabilmek için öncelikle vajinanın anotomik ve fizyolojik yapısı hakkında bilgili olmak gerekir. 

Vajinal anatomive fizyoloji: Vajina vücudun dışa açılan kapılarından birisidir. Genel olarak kas ve mukozadan oluşmuş, boru şeklinde bir organdır. Başlıca üç görevi vardır; 

1) Cinsel ilişkinin gerçekleştiği ve meni sıvısının toplandığı yerdir, 
2) Adet kanının akışının sağlandığı kanaldır, 
3) Doğum kanalıdır. 

Vücuttaki konumu itibariyle mesane (idrar kesesi) ve idrar kanalının (üretra) arkasında, rektumun (kalın barsağın son kısmı) önündedir. Vajen duvarı yumuşak kas ve fibroelastik bağ dokusundan oluşmuştur. Bu doku ve serviks dediğimiz rahim ağzının bir kısmı, çok katlı yassı epitelden oluşan bir mukoza ile örtülüdür. Vajinanın nemli kalmasını sağlayan ve kayganlaştıran sıvı rahim ağzındaki salgı bezlerinden sağlanmaktadır

Fizyolojik vajinal akıntılar: Kokusuz, şeffaf ve sümüksü kıvamda olan fizyolojik akıntı, ovulasyon dediğimiz yumurtlama dönemi gibi östrojenin yükseldiği dönemlerdeartış gösterir. Cinsel uyarı sırasında da bartholin ve skene bezlerinden salgılanan hafif beyazımsı renkteki sıvı kayganlaştırıcı niteliktedir ve yine fizyolojiktir. Gebelikte servikal bezlerin aktivitelerinin artması nedeniyle beyazımsı renkli, hatta bazen hafif partiküllü görünümde olan akıntılar da fizyolojiktir. 

Normal vajinal flora: Bu deyim, her zaman vajinada bulunan ve normal şartlarda vücuda zarar vermedikleri halde direncin düştüğü bazı hallerdeenfeksiyon ve dolayısıyla akıntıya neden olabilen bir grup mikro organizma için kullanılmaktadır. Bunlar; Döderlein ve Smegma basilleri, stafilokoklar, streptokoklar ve E. Coli dir. Bu bakterilerin fermentasyonu ile sağlanan asidik ortam, vajeni enfeksiyonlardan koruyan primer mekanizmadır. Hormonal siklusun bozulması, bir kısım cerrahi girişimler, düşükler, non-hijyenik durumlar (tampon kullananlarda tamponun uzun süre değiştirilmemesi gibi) bazı antibiyotiklerin kullanımı ve benzeri olaylar vajinal florayı bozmak yoluylaenfeksiyonlara neden olabilirler. 

Mantar enfeksiyonları: Vajinal enfeksiyonlar içinde en sık görülenlerdendir. Gebelik, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, immunsupresyon ve diabet enfeksiyonun oluşmasına zemin hazırlayan faktörlerdendir. Sık olmamakla birlikte (% 20) cinsel ilişki ile debulaşma sözkonusudur. Vajinal mantar enfeksiyonlarının % 85 inden Candida Albicans denen tür sorumludur. Klinik olarak hastaların çoğunda beyaz renkli, partiküllü, kesik süt ya da peynir kırıntısı görünümlü akıntı ve kaşıntı vardır. Kaşıntının şiddetine göre vulva ve vajen girişinde tahrişe bağlı eritematöz ve ödemli bir görünüm de olabilir. Bunların dışında vajinal ağrı, disparoni (ağrılı cinsel ilişki), yangı, disüri (idrar yaparken yanma) ve nadiren koku olabilir. Karakteristik olarak şikayetler adetin başlamasından önceki hafta şiddetlenir ve adetle birlikte azalır. Teşhis için genellikle klinik görünüm ve hastanın tanımlaması yeterli olmakla birlikte, akıntı örneği lam üzerine alınarak üzerine% 10 luk potasyum hidroksit ekledikten sonra mikroskop altında mantar hiflerini görebilmek de mümkündür. Tedavide oral ya da vajinal yolla kullanılan preperatlar yanında topikal pomat ve kremlerden uygun olanlar seçilebilirler. Vajinal kandidiazis tedavisinde en sık; Fentikonazol, Butakonazol, Klotrimazol, Mikonazol, Ekonazol, Tiokonazol, Terkonazol ve Nistatin’ dir. Genellikle eş tedavisi de önerilmelidir. Gebelikte, özellikle ilk trimestride topikal pomatlar dışındaki müstahzarları kullanmak konusunda mümkün olduğunca muhafazakar davranmak yerinde olur. Vajinal mantar enfeksiyonlarının çoğu topikal tedaviye cevap verir. Ancak direnç gösteren ya da tekrarlayan enfeksiyonlarda tedavi kürünün bir ya da iki kez tekrarınaveya sistemik tedaviye gerek duyulabilir. Ayrıca hastaya perine ve vulvayı kuru tutması, sentetik ve dar çamaşırlar yerine pamuklu ve rahat çamaşırları tercih etmesi önerilmelidir. 

Trikomonas enfeksiyonları: Son yıllarda, cinsel ilişki ile geçen parazit kökenli hastalıklar içinde en yaygın görüleni trikomoniazis’ tir. Etkeni Trichomonas Vaginalis, anaerob, 4 flagelli bir protozoondur. Bilinen konak sadece insandır. Bilinen parazit protozoonlar içindeısı koşullarına ve kuruluğa en dayanıklı olanıdır. Konakçı-parazit ilişkileri açısından kompleks bir fenomendir teşkil eder. Vajendeki epitel hücrelerine yapışması onun farklı özelliklerinden biridir. 

Trikomonas kadınlarda erkeklerden daha çok semptomatik seyreder. Ayrıca erkeklerde spontan iyileşme de sözkonusu olmasına rağmen kadınlar mutlak tedaviye ihtiyaç duyarlar. Kadınlarda en sık vajina ve serviksi tutmakla birlikte, daha nadir olarak üretra ve mesane de tutulabilmektedir. Trikomoniazis enfeksiyonunun ancak % 15-20 kadarı semptomatik seyretmektedir. Bu nedenle asemptomatik taşıyıcılar hastalığın yayılmasında büyük önem taşımaktadırlar. Büyük oranda cinsel ilişki ile bulaşmakla birlikte, havlu, mayo vs materyallerin ortak kullanımında da kontaminasyon sözkonusudur. Semptomatik hastalarda en sık rastlanan şikayet; kötü kokulu, aşırı vajinal akıntıdır. Akıntının sulu, sarı-yeşil köpüklü, kötü kokulu ve fazla miktarda olması trikomoniazis için tipik olmakla birlikte çoğu hastada bunu görebilmek mümkün olmamaktadır. Diğer semptomlar; vulvar kaşıntı ve buna bağlı tahriş, üretrit ve sistit, adet dışı anormal kanamalar (özellikle cinsel ilişki sonrasında) sayılabilir. Muayene sırasında serviksin çilek görünümünde olması enfeksiyonun ciddiyeti ile ilgili olabilir. Klinik görünüm dışında tanı; direk mikroskopide hareketli flagelli protozoonun görülmesi ile konur. Ayrıca vajinal akıntı örneği lam üzerinde % 10 luk potasyum hidroksit ile muamele edildiğinde hastaların çoğunda balık kokusu alınabilir (whiff testi). Yapılan vaginal smear’ larda ‘clue’ hücrelerinin görülmesi de tipiktir. Gebeliğin ilk 3 ayında kullanılması kesinlikle sakıncalı görülmekte, ikinci ve üçüncü trimestrilerde de tartışmalıdır. Gebelerde erken doğum, erken membran rüptürü ve düşük doğum ağırlığına neden olabilir. Bu nedenle prenatal bakım sırasında yüksek risklilerin taranması önerilmektedir. Lohusalıkta ise yüksek febril morbidite riski taşımaktadır. Ayrıca postop. enfeksiyonların çoğunun patogenezine de girebilmektedir. 

Tedavide klasik ilaç metronidazol’ dür. Enfeksiyonla ilk kez karşılaşanlarda tek doz 2 gr. metronidazole iyi bir seçim olmakla birlikte aynı zamanda hasta uyumu açısından da son derece başarılıdır. Eş tedavisi mutlaka gereklidir. Rekürren hastalarda günde 3 kez 250 mgr. metronidazolün 7 gün kullanılması ile başarı sağlanabilmektedir. Erkeklerin tedavisinde uzun kür daha başarılıdır. Tek doz tedavi başarısız olduğunda ikinci kez tek doz uygulaması da düşünülebilir. Bu şekilde de % 85 başarı bildirilmektedir. Sistemik tedavi yanında, vajinal sıvıda, ilaç konsantrasyonunu artırmak amacıyla vajinal yoldan günde iki kez 500 mgr. alınan preperatlar tedavinin başarı şansını daha da artırmaktadır. Metronidazolün alkol alanlarda antabus benzeri etki oluşturduğu mutlaka hastalara bildirilmelidir. Ayrıca parestezi (metalik tat) ve nötropeni de görülebilen yan etkilerdendir. 

Bakteriyel vajinozis: Bu terim, klinik inflamasyon belirtisi ve belirgin lökopeni olmaksızın artan vajinal akıntıyı tanımlamak için kullanılmıştır. Bu tablonun nedeni mantar ya da parazitler olmadığından bakteriyel vajinozis olarak isimlendirilmişlerdir. Bununla beraber spesifik bir patojen ajan da tariflenememiştir. Genellikle etken görülen mikroorganizmalar; Gardenella başta olmak üzere, Mobiluncus, Bacterioides, Peptococcus, Mpcoplasma ve diğer anaeroblardır. Sıklıkla üretken yaştaki kadınları etkilemekle birlikte, prepuberte ve menopozda da görülebilmektedir. RİA (rahim içi araç) kullanımının ve teşhis öncesinde, son bir ay içindeki cinsel partnerlerin sayısı bakteriyel vajinoz için direk olarak ilişkili görülmüştür. Hastalığın cinsel yolla bulaştığını gösteren ve bunun karşıtı olan bir çok fikir olsa da genel kanı cinsel yolla bulaşmanın mümkün olduğu yönündedir. Hastaların yaklaşık % 50 si asemptomatiktir. Bu nedenlepratikte sanılandan çok daha yaygın olarak bulunmaktadır. Semptomatik hastaların en sık şikayetleri kıvamlı, sarı-gri renkte, kötü kokulu (balık kokusu), cinsel ilişki sonrası kokusu daha da artan bir akıntıdır. Bazen hastalar akıntıyla birlikte ortaya çıkan az ya da orta dereceli bir kaşıntıdan da şikayetçidirler. Teşhiste hastaların öyküsü yanında asıl tanı kriteri olarak amin testi ve miktoskopik incelemegerekir. Akıntı örneği % 10 luk potasyum hidroksit ile muamele edildiğinde kötü vetipik bir koku alınıyorsa amin testi pozitifdir. Ayrıca akıntı örneğinin mikroskopik incelenmesi sırasında görülen ‘clue’ hücreler tanı koydurucudur. Clue hücreler ve bakteriyel floradaki değişiklikler PAP smear incelemesi sırasında da görülebilir. Rutinde kullanılan bu tetkikler dışında daha ayrıntılı ve uç tetkikler de bulunmaktadır (Gram boyama, kültür, prolin aminopeptidaz aktivitesi, gaz-likit kromatografi gibi). 

Metronidazol bakteriyel vajinozis tedavisinde de tercih edilen ilaçtır. Bir kaç farklı pozoloji uygulanabilmesine rağmen en sık kullanılan iki doz şeması şöyledir; 7 gün boyunca günde 2 kez 500 mgr. veya 2 gr. tek doz şeklindedir. Ancak 7 günlük tedavi seçeneği ile daha yüksek iyileşme oranları bildirilmektedir. Oral klindamisin, tedavide kullanılabilecek diğer bir ilaçtır. 7 gün, günde 2 kez 300 mgr uygulama ile başarılı sonuçlar elde edilmektedir. Özellikle metronidazolün telöre edilemediği hastalarda iyi bir tedavi seçeneğidir. Klindamisin alan hastalara yan etki olarak kanlı diare yapabileceği bildirilmelidir. Her iki ilacın da vajinal yoldan kullanılan krem formları mevcuttur. Bunların da tedavi yüzdeleri oldukça yüksektir. Kombine tedaviler başarı şansı açısından daha iyi görülmektedir. 

Gebelikte geçirilen bakteriyel vajinoz erken membran rüptürü, erken doğum tehdidi, koriyoamnionit ve postpartum endometrit gibi ağır komplikasyonlara neden olabilir. Gebelikte tedaviilk trimestride metronidazole için mümkün görünmese de diğer ilaç seçenekleri denenebilir. 

Herpes Simpleks Virus enfeksiyonu: Etken virus, Herpes Symplex Hominis tip1 ve tip2 dir (HSV-1 ve HSV-2). Mukozal, epidermal ve dermal kontak yoluyla bulaşır. Taşıyıcıda gözle görülür lezyonların olması şart değildir. Oda sıcaklığı ve kuruluğa dayanıksız olduğu bilindiğinden hava ya da damlacıklar yoluyla bulaşması pek olası değildir. Primergenital herpes enfeksiyonlarının % 70-75 inden HSV-2 ve % 25-30 undan HSV-1 sorumludur. Nükslerin % 60-88 inden Tip2 sorumlu iken, % 14-25 inden Tip1 sorumlu görülmektedir. HSV enfeksiyonları epidemik boyutlarda yayılmaktadır. Virusla bir kez enfekte olunduktan sonra, hastalık yaşam boyu sürer ve oldukça fazla bir morbidite gösteren nükslere de neden olabilir. Genellikle cinsel aktivitenin başlamasıyla birlikte görülmeye başlar. İlk yakalanan hastalar genel olarak 18-36 yaşlarında olmakla beraber, 20-24 yaşlarında görülme sıklığı açısından pik yapar. Genital herpes enfeksiyonu cinsel ilişki sonucu geçiyor olmasına rağmen, partnerine HSV geçiren hastaların çoğunda bulaşma öncesi yakın dönemde tipik bir genital herpes atağı öyküsü yoktur. 

Klinik bulgular, semptomatik hastalarda dramatik seyretmekle birlikte, çoğu vaka asemptomatiktir. Klinik seyir açısından 3 tip sözkonusudur;  

1) Primer Herpes Vulvovajiniti; HSV 1 ve 2 ye karşı antikor bulunmazken genital herpes görülmesine primer enfeksiyon denir. 
2) Non-primer enfeksiyon atağı; HSV 1 ve 2 ye karşı antikor varken ilk kez görülen enfeksiyon atağıdır. 
3) Tekrarlayan enfeksiyon; daha öncehastayı enfekte etmiş olan aynı virusla gerçekleşen enfeksiyondur. 

Tip 1 ve 2 enfeksiyonlar klinik olarak birbirinden ayırt edilemezler. Primer enfeksiyonların %60-70 i Tip2 tarafından oluşturulur. Hastaların çoğunda; ateş, başağrısı, kırgınlık, miyalji, bel ve sırt ağrıları yanında ense sertliği, fotofobi ve aseptik menenjit tipi serebrosipinal sıvı bulguları, parestezi ve alt ekstremitede zayıflık gibi nörolojik semptomlar da görülebilmektedir. Genital lezyonlar tipiktir; ilk olarak labia major, labia minor ve mons pubise yayılmış vaziyette küçük vezikül ve pistüller görülür. Bunlar ağrılıdırlar. % 75 vakada açık renkli, mukopürülan akıntı vardır. Servikal lezyonlar hastaların% 80-90 ında vardır ve genelliklediffüz frajilite ve servikal vezikülasyonla seyreder. Bir kaç gün içinde, tek tekizlenebilen veziküller birleşerek ülserler oluştururlar. Bu ülserler 1-2 hafta kalır, kabuklanır ve iz bırakmadan iyileşirler. Viral dökülme primer enfeksiyonda yaklaşık olarak 12 gündür. Başlangıçtan itibaren tam iyileşmeye kadar geçen süre yaklaşık 20-25 gündür. Semptomların çoğu bulaşmadan 1 hafta sonra ortaya çıkar, bundan sonraki 4 gün içinde pik yapar ve sonraki hafta içinde de kaybolurlar. Ekstragenital kutanöz lezyonlar en sık kalçalarda ve civarında görülür. 

Diğer klinik formlarda semptomlar nispeten daha hafif ve az görülürler. Ancak farklı olarak tekrarlayan enfeksiyonlar hastalarda anksiyete ve seksüel disfonksiyon meydana getirebilirler. Tekrarlayan formda klinik gidiş her nükste aynı değildir ve değişiklikler gösterir. Daha önceden HSV-2 ile enfekte olmuş kadınların % 1 i semptomları olmaksızın virüsü yayacaklardır. Bu asemptomatik hastaların yaklaşık % 80 inde hiç bir zaman enfeksiyon görülmeyecektir. 

Gebelikte tekrarlayan formda herpes enfeksiyonu sık görülür. Gebelik tekrarlayan enfeksiyonun klinik gidişini genellikle etkilemez. Bununla birlikte yaygın enfestasyon ve ölümle seyredebilen gestasyonel primer enfeksiyonlar da bildirilmektedir. Spontan abort, prematürite, intrauterin gelişme geriliği de bu komplikasyonlardandır. Konjenital ve neonatal enfeksiyonlarise nadir görülürlerKonjenital enfeksiyonlar mikrosefali, koriyoretinit ve nedbeleşen geniş deri lezyonları ile seyreder. Maternal genital HSVenfeksiyonunun en korkulan komplikasyonu neonatal enfeksiyondur. Genellikle vajinal doğum sırasında asemptomatik maternal virus dökülmesi ile oluşur ve uygun antiviral tedaviye rağmen enfekte yenidoğanların % 40 ı ölür, yaşamayı başaranların çoğunda da önemli morbiditeler ortaya çıkar. Primer maternal bir enfeksiyonda neonatal enfeksiyon riski % 50 kadardır. 

Teşhisde virüs izolasyonu tanı koydurucudur. Veziküler ve pistüler lezyonların% 90 ından virus izole edilebilirken, ülserlerin % 70 inden ve kabuklanmış lezyonların ancak % 25 inden izole edilebilir. Ayrıca virüse karşı oluşan antikorların tesbitindeserolojik testler de kullanılmaktadır. Ancak serolojik testler Tip1 ve 2 nin ayrımında başarılı değildir. 

Tedavide kullanılabilen tek ilaç asiklovirdir. Asiklovirin topikal, oral ve intravenöz formları klinik forma göre seçilir. Hospitalizasyon gerektirmeyen hafif vakalarda oral yoldan günde 5 kez 200 mgr 10 günlük tedavi başarılı olmaktadır. Hospitalize olan hastalarda 8 saatte bir 5mgr. /kgr. intravenöz uygulama uygun olur. Sık tekrarlayan klinik formlarda supresif tedavi amacıyla günde 2-3 kez400 mgr. lık oral tedavi seçilebilir. Supresif tedavi almakta olan hastada nüks ortaya çıkması halinde terapötik bir kür tedaviye geçilir ve eğer supresyon sağlanırsa tekrar sufresif tedaviye dönülür. 1 yıl supresif tedavi alanlarda nüks çıkmamışsa tedavi kesilir. 

Gebelikte dissemine primer enfeksiyon durumunda asiklovirin fetus açısından emniyeti bilinmemekle beraber maternal mortalitenin yüksek oluşu nedeniyle kullanılma zorunluluğu vardır. Dissemine primer enfeksiyon dışındaki klinik formlarda neonatal enfeksiyon, genelikle genital lezyonların varlığında virus dökülmesi olacağından ancak vajinal doğum olması halinde söz konusu olabilecektir. Bu tip hastalarda vajinal doğum sadece gebeliğin sonlarına doğruvajinal lezyonların tamamen kaybolması halinde uygun olabilir. Aksi hallerin tümünde sezeryan tercih edilmelidir. 

Korunma için bir takım kurallara dikkat edilmelidir. Özellikle semptomatik dönemlerde cinsel ilişkiden sakınılmalıdır. Hatta asemptomatik taşıyıcılardan kaynaklanan bir kaç tranmisyon olgusu görüldüğünden bir şekilde HSV 2 enfeksiyonu geçirenler, cinsel ilişkilerde bariyer yöntemleri kullanmalıdırlar. Gebe kadınlar için en önemlisi primer enfeksiyondan kaçınmaktır. Gebeler daha önceden veneral bir hastalık geçiren yada herpetik enfeksiyon geçirmiş olan partneri konusunda uyarılmalı ve cinsel ilişkilerde kondom kullanmaları önerilmelidir. Gebe kadınları ve hatta gebelik düşünenleri ve eşlerini HSV-2 antikorları açısından taramak en akıllıca olanıdır.